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Arztrecht

Honoraranspruch des Arztes für zahnprothetische Leistungen,

Belehrungspflichten,

Zum direkten Kostenerstattungsprinzip in der Zahnprothetik,

Zurückbehaltungsrecht des Patienten nach § 273 Abs. l BGB

Die zulässige Klage ist begründet.

Der Kläger kann von dem Beklagten gemäß den §§611 Abs. l * , 612 Abs. 2 BGB * Zahlung von DM 2.620,70 verlangen.

Bei der zahnärztlichen, auch zahnprothetischen Behandlung handelt es sich um einen Dienstvertrag zwischen Arzt und Patient, da die Erbringung der ärztlichen Versorgungsleistung gegenüber den prothetischen Anfertigungen im Vordergrund steht (Palandt-Putzo, Einf. § 611, Rdnr. 18; Soergel-Teichmann, BGB Kommentar Bd. 4/1, 12. Auflage 1998, vor § 631, Rdnr. 104 m. weiteren Nachweisen).

Mit dem Inkrafttreten des ersten und zweiten Gesetzes zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 23. Juni 1997 (BGB1. I S. 1518 f.) zum 3. Januar 1998 und der Ablösung des bis dahin geltenden prozentualen Zuschusses der Krankenkassen durch bundeseinheitliche Festzuschüsse für Zahnersatz gilt im Bereich der Zahnprothetik nunmehr das direkte Kostenerstattungsprinzip, wonach der Vertragszahnarzt hinsichtlich des gesamten Rechnungsbetrages einen unmittelbaren Zahlungsanspruch gegen den Versicherten hat. Da nach
§ 30 Abs. l Satz 2 SGB V * unter den Begriff des Zahnersatzes auch Zahnkronen fallen und die Leistungen des Klägers allein der Wiederherstellung der Zahnreihen des Beklagten galten, beurteilen sich die weiteren gesetzlichen Voraussetzungen des zahnärztlichen Honoraranspruchs gegen den Patienten allein nach der insoweit speziellen Bestimmung des § 30 SGB V n.F. und nicht nach der allgemeinen Bestimmung des
§ 28 SGB V * , welche zahnärztliche Leistungen im Bereich der Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten betreffen. Aufgrund des zwischen den Parteien bestehenden Behandlungsvertrages war der Beklagte nach alledem gemäß den §§611 Abs. l, 612 Abs. l BGB ursprünglich zur Zahlung der gesamten Behandlungskosten und nach teilweisem Ausgleich durch die AOK Berlin noch zur Zahlung derjenigen Mehrkosten verpflichtet, welche von der gesetzlichen Krankenkasse auf der Grundlage der Festzuschüsse nach § 30 a SGB V nicht übernommen worden waren, § 30 Abs. 4 Salz 2 Hs. 2 SGB V. Dem Anspruch des Klägers steht § 125 Satz l BGB * nicht entgegen, wonach ein Rechtsgeschäft, welcher der durch Gesetz vorgeschriebenen Form ermangelt, nichtig ist. Denn mit der Einführung des Systems der Festzuschüsse ist das in § 30 Abs. 4 Satz 4 SGB V a.F. ursprünglich statuierte Schrinformerfordemis für die Vereinbarung von zusätzlichen, nicht notwendigen Leistungen entfallen.

Das Bestreiten des Beklagten, die Behandlungs- und Laborkosten seien nicht ortsüblich und angemessen im Sinne von § 612 Abs. 2 BGB, ist unerheblich. Der Honoraranspruch des Arztes für zahnprothetische Leistungen richtet sich nach den Bestimmungen der GOZ, die den Anspruch bis zum Ablauf des 31. Dezember 1999 auf das 1,7- fache des Gebührensatzes beschränken (vgl. Hofier in: Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, § 30 SGB V, Rdnr. 30). Diesen Gebührensatz hat der Kläger bei der Abrechnung zugrunde gelegt. Soweit der Beklagte die Ortsüblichkeit und Angemessenheit der Labor- und Materialkosten in Abrede gestellt hat, ist dieses pauschale Bestreiten nach Einführung der Laborkostenaufsteliung in den Prozeß (Bl. 26 f. d.A.) nicht näher substantiiert worden und daher unerheblich. Zwar obliegt dem Diensverpflichteten hinsichtlich der Ortsüblichkeit und Angemessenheit der verlangten Vergütung die Darlegungs- und Beweislast. Der Dienstberechtigte kann sich indessen nicht auf das pauschale Bestreiten der Angemessenheit von Einzelleistungen in einer Abrechnung beschränken.

Die gegen die Honorarforderung erhobenen weiteren Einwendungen greifen nicht durch. Der Beklagte hat gegen den Kläger keine Ansprüche wegen der Verletzung von vertraglichen Nebenpflichten, die er der Klageforderung entgegensetzen könnte. Denn der Kläger hat keine ihm gegenüber dem Beklagten obliegenden Aufklärungspflichten verletzt. Allerdings ist anerkannt, daß der Arzt den Patienten neben der medizinischen Betreuung auch über die wirtschaftlichen Risiken und Kosten einer medizinischen Behandlung, insbesondere die Übernahme und Deckung der Kosten durch den Krankenversicherungsträger, aufzuklären hat. Diese sogenannte wirtschaftliche Aufklärungspflicht resultiert aus der Tatsache, daß der Arzt aufgrund seiner überragenden Sachkunde die finanziellen Auswirkungen der jeweiligen gewählten Behandlungsart besser als der Patient abzuschätzen vermag (vgl. Schmidt, in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, SGB V, 33. Lieferung 9/98, § 30, Rdnr. 101 f.; Gieser4 Arzthaftungsrecht, 4. Auflage 1995, Rdnr. 267 mit weiteren Nachweisen; BGH, NW 1983, S. 2630; BGH, NJW 1988, S. 759; KG, Urteil vom 22. Oktober 1992, 20 U 612/92). Dieser Aufklärungspflicht ist der Kläger indessen nachgekommen. Durch die Erstellung des Heil- und Kostenplanes nach § 30 Abs. 4 Satz 3 SGB V * zur Vorlage und Genehmigung bei der Krankenversicherung waren dem Beklagten die voraussichtlichen Kosten sowie der geschätzte Festzuschuß der Krankenversicherung hinsichtlich des Honorars- bzw. der Material- und Laborkosten in einer Gesamthöhe von DM 5.017,40 vor Augen geführt worden. Der Beklagte hat im Termin zur mündlichen Verhandlung vom 13. April 1999 ausdrücklich bestätigt, von dem Kläger auf die Verpflichtung zur Tragung derjenigen Kosten hingewiesen worden zu sein, welche von der Krankenversicherung nicht gedeckt wurden. Diese Aufklärung war nach den gesamten Umständen ausreichend. Unabhängig von der zwischen den Parteien streitigen Frage, ob der Beklagte im Rahmen des Vorgesprächs im Januar 1998 bekundet habe, die entstehenden Kosten würden keine Rolle spielen, war der Kläger jedenfalls nicht gehalten, die finanzielle Situation des Beklagten als Bezieher von Arbeitslosenhilfe und die finanziellen Möglichkeiten des Beklagten zur Tragung der Kosten positiv festzustellen. Denn die Obliegenheit zur Aufklärung über die finanziellen Belastungen einer Behandlung finden ihre Grenze im Selbstbestimmungsrecht des Patienten (vgl. Deutsch, Medizinrecht, 3. Auflage 1997, Rdnr. 119). Die Parteien haben zudem - nach Durchführung der Beweisaufnahme - in ihrer persönlichen Anhörung übereinstimmend richtiggestellt, daß es neben den im Heil- und Kostenplan vom 14. Januar 1998 bereits aufgeführten prothetischen Leistungen keine zeitlich nachfolgende Vereinbarung über die Erbringung von weiteren kostenträchtigen Zusatzarbeiten gegeben habe, hinsichtlich derer eine erneute Aufklärung über entstehende Kosten und Zuschüsse der Krankenkasse hätte erforderlich sein können. Aus diesem Grunde bedurfte es auch keiner Fortsetzung der Beweisaufnahme durch Vernehmung des im Termin nicht erschienenen Zeugen Hecht.

Der Honoraranspruch des Klägers ist auch nicht deshalb verwirkt, weil sich die tatsächlich entstandenen Laborkosten entgegen der Angabe im Heil- und Kostenplan auf einen Betrag von DM 5.864,50 beliefen und damit den zunächst angegebenen Betrag um 89 % überstiegen. Bei den im Heil- und Kostenplan ausgewiesenen Beträgen für Material und Laborkosten handelt es sich ausdrücklich um geschätzte Werte. Da die im Verlauf der Behandlung tatsächlich entstehenden Kosten - wie der Kläger in seiner persönlichen Anhörung unwidersprochen vorgetragen hat - nur schwer abschätzbar sind, besteht lediglich eine Obliegenheit des Arztes zu einer sorgfältigen Ermittlung der voraussichtlichen Kosten. Daß der Kläger insoweit objektiv sorgfaltswidrig gehandelt hätte, trägt der hierfür darlegungs- und beweispflichtige Beklagte nicht vor. Von einer Nichtdurchsetzbarkeit der zahnärztlichen Honorarforderung ist im übrigen auch lediglich dann auszugehen, wenn die tatsächlich von dem Patienten zu tragenden Kosten die geschätzten Kosten in unverhältnismäßiger Weise übersteigen (vgl. Tiemann, Das Recht in der Zahnarztpraxis, 2. Auflage 1993, Rdnr. 222). Ob die Grenze zur Unverhältnismäßigkeit in Anlehnung an die Grundsätze bei der Wirtschaftlichkeitsprüfüng nach
§ 106 SGB V * bei einer Überschreitung von 50 % anzusetzen ist, bedarf hier keiner Entscheidung. Denn jedenfalls kann im vorliegenden Falle von einer unverhältnismäßigen Belastung des Beklagten nicht ausgegangen werden. Während der Beklagte aufgrund der ursprünglichen Schätzung von einem zu tragenden Eigenanteil von DM 2.286,20 ausgehen mußte, belief sich die tatsächliche Belastung infolge der Erhöhung der Laborkosten und unter Berücksichtigung der weiteren Zuschüsse der Krankenkasse in Höhe von DM 1.820,00 auf einen Gesamtbetrag von DM 3.220,70. Damit überstieg die tatsächliche finanzielle Belastung des Beklagten die durch den Kläger geschätzte Belastung um 31 %. Bei einer Abweichung der Kosten von weniger als einem Drittel kann aber von einer Unverhältnismäßigkeit der entstandenen Kosten nicht ausgegangen werden.

Es bestehen auch im übrigen keine Ansprüche aus positiver Vertragsverletzung. Denn die zahnprothetische Behandlung durch den Kläger war, wie der Beklagte im Termin vom 13. April 1999 entgegen dem nicht näher substantiierten Vorbringen seiner Prozeßbevollmächtigten im Schriftsatz vom 12. Februar 1999 ausdrücklich bestätigt hat. einwandfrei. Soweit eine Nachbehandlung erforderlich wurde, hatte dies seine Ursache darin, daß der Beklagte den zum Abschluß der Behandlung vorgesehenen Termin nicht wahrgenommen haue. Auf die Honorarforderung des Klägers hatte dies keinen Einfluß, § 615 Satz l BGB * .

Der Beklagte hat indessen wegen der zurückbehaltenen Goldkronen ein Zurückbehaltungsrecht nach § 273 Abs. l BGB * , da ihm das Eigentum an diesen Gegenständen nach Entfernung zurückgefallen ist und der Kläger hieran kein Recht zum Besitz hat. Die wechselseitigen Ansprüche stehen auch in Zusammenhang und beruhen auf einem einheitlichen Lebensverhältnis mit der Folge, daß der Beklagte zur Zahlung der Honorarforderung lediglich Zug- um- Zug gegen Herausgabe der Kronen zu verurteilen war.

Der Zinsanspruch ist gemäß den §§ 291 * , 288 Abs. l ZPO * begründet. Die nachträgliche Geltendmachung des Zurückbehaltungsrechts im vorliegenden Rechtsstreit führt nicht zu einer Heilung der eingetretenen Verzugsfolgen. Denn insoweit wäre erforderlich gewesen, daß der Beklagte die ihm obliegende Leistung Zug- um- Zug gegen Erfüllung des Gegenanspruchs angeboten hätte (vgl. Palandt-Heinrichs, § 273, Rdnr. 20).

Die Entscheidung über die Kosten beruht auf § 92 Abs. l ZPO * . Die Zug- um - Zug- Verurteilung entgegen dem ursprünglichen Antrag ist ein teilweises Unterliegen des Klägers, das hier mit einer Quote von 1/5 zu bewerten ist.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit hat ihre Rechtsgrundlage in den
§§ 708 Ziff. 11 * , 709 Satz l * , 711 ZPO * .

Amtsgericht Charlottenburg, Urteil vom 4. Mai 1999, 8 C 544/98 (nicht rechtskräftig! Berufung des Beklagten-Patienten)

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